Tổng hợp về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Hiện nay trên thế giới có khoảng 384 triệu người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Theo WHO, đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba, chỉ sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ.

Tuy nhiên, bệnh vẫn có thể phòng ngừa và điều trị được ở giai đoạn sớm. Vậy triệu chứng của COPD là gì? Có những biện pháp nào để phòng ngừa và điều trị?

Khái niệm

Theo hiệp hội GOLD 2019, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng xuất hiện các triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí lưu thông tiến triển nặng dần theo thời gian. Đây thường là hậu quả của việc tiếp xúc lâu ngày với các chất khí độc hại.

Theo số liệu ước tính đến năm 2030, sẽ có thêm gần 50 triệu ca tử vong do COPD trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, đây hiện là một bệnh lý rất phổ biến, đặc biệt là ở những người hút thuốc lá.

Nguyên nhân

Hút thuốc lá:

Hơn 90% người bị COPD đã từng hoặc đang hút thuốc lá. Liều lượng, thời gian hút và tình trạng hiện tại là yếu tố tiên lượng tử vong cho những người bị COPD .

Hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Đối với thai nhi, khói thuốc sẽ làm giảm khả năng tăng trưởng và phát triển của phổi cũng như hệ miễn dịch.

Ô nhiễm không khí:

Tình trạng khói bụi, khí thải ô tô, xe máy sẽ làm giảm chức năng phổi, từ đó làm tăng nguy cơ mắc COPD.

Ngoài ra, các chất đốt trong khói nấu ăn, sinh hoạt cũng là nguyên nhân gây ô nhiễm không khí nặng, dẫn tới tình trạng giảm chức năng phổi.

Nhiễm trùng:

Một số nghiên cứu cho thấy người có nhiễm trùng hô hấp lúc nhỏ thì khi trưởng thành dễ giảm chức năng hô hấp hơn. Tác nhân thường gây nhiễm trùng hô hấp ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (RSV) và Adenovirus.

Ngoài ra, lao phổi cũng làm tăng nguy cơ tắc nghẽn đường thở cao gấp 1,3 đến 3,1 lần so với người thường.

Di truyền:

Thiếu yếu tố alpha-1 antitrypsin là một rối loạn di truyền thường gặp nhất dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Protein này giúp ức chế bạch cầu trung tính, làm chúng không phá hủy nhu mô phổi.

Thiếu alpha-1 antitrypsin khá hiếm gặp, chủ yếu ở vùng Bắc Âu và chiếm 1% các trường hợp COPD.

Biểu hiện lâm sàng

Tiền căn:

COPD là một trong những bệnh lý rất hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi. Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm, chúng thường rất ít khi có triệu chứng. Vì vậy, lúc này cần dựa vào bệnh sử và tiền căn để chẩn đoán. Những yếu tố giúp định hướng là:

  • Đang hoặc đã từng hút thuốc lá, thuốc lào (chủ động hoặc thụ động).
  • Tiếp xúc với khói bụi, chất đốt, khí độc.
  • Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn hoặc từng mắc lao phổi.
  • Đang bị các bệnh hô hấp mãn tính như hen, viêm phế quản co thắt.

Trong đó, hút thuốc lá là yếu tố quan trọng và phổ biến nhất trên lâm sàng giúp gợi ý và chẩn đoán COPD. Đặc biệt là những người hút từ 20 điếu thuốc/ngày trong thời gian trên 20 năm.

Ho khạc đàm kéo dài:

Ho khạc đàm kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân COPD. Lúc đầu là ho ngắt quãng, về sau sẽ tăng dần và dai dẳng kéo dài. Đàm xuất hiện nhiều vào buổi sáng, màu trắng đục, nhầy nhớt và có thể lẫn máu nếu ho nhiều.

Đôi khi trong đợt kịch phát, bệnh nhân có thể khạc ra đàm mủ. Tuy nhiên, lượng đàm khạc ra thường ít (dưới 60 ml/ngày). Nếu nhiều hơn, cần phải nghĩ tới và phân biệt với giãn phế quản.

Khó thở:

Cảm giác khó thở sẽ tiến triển nặng dần theo thời gian. Lúc đầu, tình trạng này chỉ xuất hiện khi gắng sức. Về sau, mức độ sẽ tăng dần cho đến khi khó thở liên tục, ngay cả khi nghỉ ngơi.

Lúc này, bệnh nhân phải gắng sức để thở, có cảm giác nặng ngực, hụt hơi, thiếu không khí hoặc thở hổn hển, thở khò khè. Mức độ khó thở tăng thêm khi làm việc hoặc bị nhiễm khuẩn hô hấp.

Trong phần lớn các trường hợp, ho khạc đàm sẽ xuất hiện trước, một thời gian sau mới thấy khó thở. Vì vậy, đây được xem là một biểu hiện của giai đoạn nặng. Thời gian khi thở ra gắng sức kéo dài hơn 6 giây cũng là một dấu hiệu đặc trưng.

Các triệu chứng khác:

Nhức đầu vào buổi sáng gợi ý tình trạng thiếu oxy vào ban đêm khi ngủ hoặc do tăng CO2 máu.

Khi rối loạn khí máu trở nên trầm trọng, các biến chứng của nó sẽ xuất hiện như chứng đa hồng cầu, xanh tím đầu chi và hội chứng tâm phế mạn.

Sụt cân là dấu hiệu bệnh đã diễn tiến lâu ngày và nặng dần. Nếu sụt cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng ở người hút thuốc lâu năm, cần tầm soát ung thư phổi.

Khám phổi:

Ở giai đoạn tiến triển nặng, biểu hiện ứ khí phế nang sẽ trở nên rõ ràng hơn. Lúc này, có thể phát hiện một số dấu hiệu bất thường khi thăm khám như:

  • Tăng đường kính trước sau của lồng ngực, gõ vào rất vang.
  • Co lõm xương sườn khi hít vào (dấu Hoover).
  • Rì rào phế nang giảm và tiếng tim mờ.
  •  Nghe được ran rít, ran ngáy, ran ẩm hoặc nổ.
  • Tĩnh mạch cổ nổi trong thì hít vào (dấu Kussmaul).
  • Tâm phế mạn: Phù chân, gan to và đau, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.

Khi có tăng áp động mạch phổi (pulmonary hypertension) sẽ nghe được tiếng T2 vang mạnh và âm thổi hở van ba lá.

Dấu hiệu xanh tím môi, đầu chi thường gặp khi oxy máu giảm nặng và đa hồng cầu.

Cận lâm sàng

X quang ngực:

Bóng tim hình giọt nước và tăng khoảng sáng sau xương ức trên X quang

Ở các trường hợp nhẹ, chụp X quang có thể thấy hoàn toàn bình thường. Tuy nhiên, khi bệnh đã tiến triển, các dấu hiệu như ứ khí phế nang, khí phế thũng và tăng áp động mạch phổi có thể quan sát được trên phim.

Hình ảnh khí phế thũng (emphysema) được định nghĩa là khoảng tăng sáng ở phổi trên X quang. Đối với người hút thuốc lá, triệu chứng này hay gặp ở thùy trên. Ngược lại, khí phế thũng sẽ thấy ở thùy dưới nhiều hơn ở người bị thiếu men alpha-1 antitrypsin.

Ứ khí phế nang được xác định trên phim khi thấy khoang liên sườn giãn rộng, cơ hoành hạ thấp, bóng tim đứng và hẹp. Nếu chụp X quang ngực nghiêng sẽ thấy tình trạng tăng khoảng sáng sau xương ức.

Cuối cùng, biểu hiện tăng áp động mạch phổi trên phim X quang là hình ảnh động mạch phổi và thất phải lớn, giãn ra.

Hô hấp ký:

Đo hô hấp ký là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định COPD. Đồng thời giúp đánh giá mức độ nặng, khả năng hồi phục, theo dõi đáp ứng với điều trị và tiên lượng.

Cụ thể, đây là một xét nghiệm giúp đánh giá xem đường dẫn khí có đáp ứng với thuốc giãn phế quản hay không. Sau khi được đo lần thứ nhất, người bệnh sẽ được hít một liều thuốc giãn phế quản (salbutamol hoặc ipratropium) và tiến hành thử lại lần hai.

Xét nghiệm tìm biến chứng:

Một số xét nghiệm tìm biến chứng do COPD lâu ngày gây ra bao gồm:

  • Khí máu động mạch: Giúp đánh giá mức độ suy hô hấp, từ đó quyết định điều trị oxy hoặc thở máy. Đo SpO2 được thực hiện ở tất cả bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tim phải.
  • Điện tâm đồ (ECG): Giai đoạn muộn có thể thấy dấu hiệu tăng áp đông mạch phổi và suy tim phải như sóng P cao (> 2,5 mm), nhọn đối xứng (P phế), trục lệch phải, dày thất phải.
  • Siêu âm tim: Giúp chẩn đoán sớm tâm phế mạn.
  • Công thức máu: Phát hiện tình trạng đa hồng cầu (Hct > 55%), thiếu máu đẳng sắc đẳng bào do viêm.

Lưu ý rằng các xét nghiệm tìm biến chứng trên đây có thể cho kết quả bình thường nếu người bệnh đang ở giai đoạn đầu.

Các bước chẩn đoán

Theo GOLD 2019, thứ tự tiếp cận COPD bao gồm: Xác định bệnh. Phân loại độ nặng theo GOLD. Đánh giá triệu chứng hiện tại. Tiên lượng nguy cơ xảy ra đợt cấp trong tương lai. Phân nhóm để lên kế hoạch điều trị.

1. Chẩn đoán xác định:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được chẩn đoán khi:

  • Yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, tiếp xúc khí độc hại.
  • Lâm sàng có ho khạc đàm kéo dài, tái diễn và khó thở khi gắng sức.
  • Hô hấp ký có hội chứng tắc nghẽn và không hồi phục sau test giãn phế quản.

Trong đó, hô hấp ký là quan trọng nhất. Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD trên hô hấp ký là khi có đủ:

  • Hội chứng tắc nghẽn: Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) giảm dưới 70%.
  • FEV1 không cải thiện sau test giãn phế quản: FEV1 thay đổi dưới 12% hoặc dưới 200 ml.

Sau khi xác định được bệnh, việc tiếp theo cần xem xét độ nặng và nguy cơ xảy ra đợt cấp.

2. Đánh giá độ nặng:

Tình trạng tắc nghẽn phổi được đánh giá bằng phần trăm FEV1 đo được so với giá trị dự đoán.

Giai đoạnGiá trị FEV1
GOLD 1: NhẹFEV1 80%
GOLD 2: Trung bình50 – 79%
GOLD 3: Nặng30 – 49%
GOLD 4: Rất nặngFEV1 < 30%

3. Đánh giá triệu chứng:

Việc đánh giá triệu chứng được phân loại theo mức độ khó thở của mMRC và bộ câu hỏi CAT. Tại Việt Nam, phân độ theo mMRC được sử dụng phổ biến hơn cả.

Các mức độ theo mMRCĐiểm
Khó thở khi gắng sức0
Khó thở khi đi bộ nhanh hoặc leo dốc1
Phải thi bộ chậm hoặc dừng lại để thở2
Khó thở khi đi bộ 100 mét hay vài phút3
Thay đồ hay đi lại cũng khó thở4

Theo phân loại của GOLD:

  • Nhiều triệu chứng: Khi mMRC 2 điểm  hoặc CAT 10 điểm.
  • Ít triệu chứng: Khi mMRC < 2 điểm hoặc CAT < 10 điểm.
Bảng điểm tự đánh giá CAT

4. Tiên lượng nguy cơ đợt cấp:

Đợt cấp COPD là tình trạng cấp tính với biểu hiện lâm sàng nặng hơn bình thường. Lúc này, các thuốc điều trị hằng ngày sẽ không còn hiệu quả, phải thay đổi phác đồ.

Nguy cơ xảy ra đợt cấp được tiên lượng dựa vào bệnh sử trong vòng 12 tháng gần đây:

  • Nguy cơ thấp: Có 1 đợt cấp trở xuống, mức độ nhẹ và không phải nhập viện.
  • Nguy cơ cao: Có từ 2 đợt cấp trở lên, hoặc chỉ cần 1 đợt cấp nặng phải nhập viện.

Đợt cấp thường xuyên được định nghĩa là khi chúng xuất hiện từ 2 lần trở lên trong vòng một năm.

5. Phân nhóm:

Theo GOLD, bệnh nhân COPD được phân làm 4 nhóm theo tứ tự A, B, C, D như bảng dưới đây:

NhómĐặc điểm
ANguy cơ thấp, ít triệu chứng
BNguy cơ thấp, nhiều triệu chứng
CNguy cơ cao, ít triệu chứng
DNguy cơ cao, nhiều triệu chứng

Điều trị COPD

1. Dùng thuốc:

Liệu pháp dùng thuốc sẽ giúp giảm các triệu chứng, nguy cơ cũng như độ nặng của đợt kịch phát. Từ đó, cải thiện tình trạng sức khỏe và khả năng gắng sức của người bệnh.

Nhóm A:

Người bị COPD nhóm A cần được điều trị bằng một thuốc giãn phế quản. Chúng có thể là loại tác dụng ngắn (SAMA, SABA) hoặc dài (LABA, LAMA).

Tuy nhiên, vẫn cần phải tiếp tục duy trì thuốc nếu cải thiện triệu chứng, nếu không sẽ tăng nguy cơ xuất hiện đợt cấp.

Nhóm B:

Nếu có thể, người bệnh ở nhóm B nên được sử dụng một thuốc giãn phế quản tác dụng dài (LABA, LAMA) như Formoterol, Salmeterol, Tiotropium.

Đối với người có triệu chứng khó thở nhiều, nên điều trị bằng hai thuốc tác dụng dài. Bệnh nhân nhóm B có nhiều khả năng mắc các bệnh đồng mắc hơn, chẳng hạn như suy tim, tăng huyết áp. Vì vậy, cần chú ý trong việc đánh giá, tiên lượng và điều trị.

Nhóm C:

Điều trị ban đầu ở nhóm này nên ưu tiên một thuốc đồng vận beta-2 tác dụng dài. Trong đó, người ta nhận thấy LAMA tốt hơn LABA trong ngăn ngừa đợt cấp.

Nhóm D:

Ở người nhóm D, nên bắt đầu với LAMA để giảm nhanh được triệu chứng khó thở và nguy cơ đợt cấp.

Đối với những người có triệu chứng nặng (CAT > 20 điểm) nên được kết hợp LAMA và LABA trong điều trị ban đầu.

Nếu công thức máu của bệnh nhân có bạch cầu ái toan 300 tế bào/uL, cần phải kết hợp LABA và ICS. Đây cũng là một lựa chọn tốt đối với bệnh nhân bị COPD đồng mắc với hen suyễn.

2. Kiểm soát lối sống:

Việc cai thuốc lá sẽ làm chậm tốc độ suy giảm FEV1, cải thiện chức năng phổi ở người bị COPD. Các biện pháp can thiệp bao gồm:

  • Khuyên nhủ, động viên.
  • Dùng nicotine thay thế (miếng dán ngoài da, viên ngậm, bình xịt).
  • Buprobion: Tăng phóng thích noradrenergic, làm giảm ham muốn hút.
  • Varenicline: Đồng vận của thụ thê nicotinic acetylcholine.

Tuy nhiên, chống chỉ định dùng nicotine thay thế cho người từng mắc hội chứng vành cấp. Các thức uống chứa axit, cà phê, nước ép trái cây có thể làm tăng hấp thu nicotine.

Thời gian cai thuốc lá thường kéo dài 2-4 tháng, có thể lâu hơn. Không khuyến khích sử dụng thuốc lá điện tử thay thế.

Về dinh dưỡng, người bệnh cần giữa chỉ số cân nặng BMI trên 21. Ở những người suy dinh dưỡng, việc ăn uống bổ sung sẽ thúc đẩy cải thiện cơ hô hấp và chất lượng cuộc sống.

Điều trị đợt cấp COPD

Mục tiêu điều trị là giảm bớt ảnh hưởng của đợt cấp và ngăn ngừa tái phát hoặc xuất hiện biến cố về sau.

Hơn 80% các đợt cấp có thể được điều trị ngoại trú bằng thuốc giãn phế quản, corticoid và kháng sinh.

Giãn phế quản tác dụng ngắn:

Đối với trường hợp nặng, các khuyến cáo cho rằng nên xịt đồng vận beta-2 tác dụng ngắn (SABA, SAMA) dạng bình xịt định liều (MDI) một nhát mỗi giờ trong 3 giờ đầu tiên. Sau đó sẽ điều chỉnh liều tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.

Nên tiếp tục điều trị như thường ngày trong suốt đợt cấp. Đối với bệnh nhân nội trú, nên bắt đầu điều trị kiểm soát càng sớm càng tốt trước khi xuất viện.

Methylxanthines hiện không còn được khuyến cáo sử dụng. Lý do là vì nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ cao.

Corticoid:

Sử dụng corticoid đường uống giúp cải thiện FEV1, oxy máu và rút ngắn thời gian hồi phục, thời gian nằm viện. Liều dùng là 40 mg prednisone/ngày, trong 5 ngày. Hiệu quả của đường uống và truyền tĩnh mạch là tương đương nhau.

Ngoài ra, có thể dùng Budesonide phun khí dung thay thế trong một số tình huống. Với liều lượng thích hợp, chúng cũng có hiệu quả tương tự corticoid đường tĩnh mạch.

Tuy nhiên, corticoid ít có hiệu quả đối với những người có chỉ số bạch cầu ái toan trong máu thấp.

Kháng sinh:

Việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD giúp giảm tỷ lệ tử vong, thất bại điều trị và tình trạng đàm mủ. Nên chỉ định kháng sinh ở bệnh nhân có cả 3 triệu chứng: Khó thở, tăng lượng đàm, có đàm mủ.

Các nhóm kháng sinh thường được chọn để khởi trị là macrolide, tetracyclin, hoặc penicilllin kết hợp axit clavulanic. Thời gian sử dụng từ 5-7 ngày tùy loại kháng sinh và tình trạng đáp ứng.

Thở oxy:

Được chỉ định trong những trường hợp nặng, có giảm oxy máu, thay đổi tri giác hoặc huyết động không ổn định.

Việc cung cấp oxy sẽ giúp cải thiện SpO2 máu, với mục tiêu duy trì là 88-92%. Tuy nhiên, cần theo dõi khí máu động mạch thường xuyên để phòng ngừa toan hô hấp.

Ngoài ra, một số điều trị hỗ trợ khác bao gồm nước và điện giải, kháng đông, điều trị bệnh đồng mắc và bù dinh dưỡng.

Phòng ngừa

Nhiễm trùng hô hấp dưới là nguyên nhân rất thường gặp gây khởi phát đợt cấp COPD. Vì vậy, việc tiêm ngừa cúm hằng năm rất cần thiết ở tất cả bệnh nhân.

Tiêm phòng vắc xin giúp giảm tần suất mắc cúm lên đến 76%, bất kể độ nặng của bệnh nền.

Ngoài ra, ở người lớn tuổi bị COPD, việc tiêm ngừa nhiều năm liền sẽ giảm được nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ. Hơn nữa, vaccine ngừa cúm lại không làm tăng nguy cơ xuất hiện đợt cấp.

Tiêm ngừa phế cầu cũng được khuyến cáo ở mọi bện nhân dưới 65 tuổi, có FEV1 dưới 40% và có bệnh đồng mắc.

Kết luận

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính rất phổ biến trên thế giới hiện nay, đặc biệt là ở nước ta. Yếu tố nguy cơ chính gây bênh là hút thuốc lá và tiếp xúc chất khí độc hại. Các biểu hiện chính của COPD là ho khạc đàm kéo dài và khó thở khi gắng sức. Chẩn đoán xác định bệnh phải dựa vào hô hấp ký. Hiện nay, bệnh có thể phòng ngừa và kiểm soát tốt nếu tuân thủ điều trị.

Chia sẻ bài viết: