Hen suyễn: Tổng hợp nguyên nhân, triệu chứng, cách điều trị

Khái niệm

Theo GINA, hen suyễn là một bệnh lý hô hấp đặc trưng bởi viêm mạn tính đường dẫn khí. Các biểu hiện đặc trưng bao gồm ho, khò khè, khó thở và nặng ngực. Những triệu chứng này thay đổi theo thời gian và cường độ, kèm với giới hạn luồng khí thở ra dao động.

Trên thế giới hiện nay có khoảng 300 triệu người bị suyễn, và ước tính đến năm 2025 con số này sẽ tăng lên gần 400 triệu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hen là một hiểm họa của loài người.

Suyễn là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ phải nhập viện và cũng là tình trạng rất thường gặp ở lứa tuổi này (chiếm 15%).

Tại Việt Nam, số ca mắc suyễn đang tăng cao với tỷ lệ lưu hành bệnh hiện nay là 5%. Việc này liên quan đến tốc độ độ thị hóa nhanh, dẫn đến tăng khói bụi, dị ứng nguyên trong môi trường sống.

Nguyên nhân

Hen phế quản là kết quả của sự tương tác giữa cơ địa và môi trường. Vì vậy, nguyên nhân gây bệnh có thể đến từ cả hai phía.

Cơ địa:

Các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa yếu tố di truyền và tỷ lệ mắc hen. Người có cha mẹ hoặc anh chị em bị suyễn sẽ có 30% nguy cơ mắc bệnh. Tuy nhiên, sự di truyền của hen là đa gen, vì vậy mỗi người có thể có một kiểu dị ứng khác nhau.

Thừa cân cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Hen suyễn thường gặp ở những người béo phì có chỉ số BMI > 30.

Ngoài ra, giới tính cũng có ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc suyễn. Trước 14 tuổi, trẻ nam có nguy cơ bị hen cao gấp đôi trẻ nữ. Tuy nhiên, đến tuổi trưởng thành, nữ có xu hướng mắc bệnh nhiều hơn nam.

Môi trường:

Một số dị nguyên trong không khí như bụi, lông thú, gián, phấn hoa, nấm,…có thể làm khởi phát cơn hen.

Ngoài ra, bị nhiễm trùng hô hấp trên lúc còn nhỏ cũng sẽ làm tăng nguy cơ mắc hen sau này. Một số virus thường gây ra tình trạng này là RSV và human parainfluenza virus (HPIV).

Nghề nghiệp tiếp xúc nhiều với hóa chất hoặc khí đốt cũng là nguyên nhân dẫn đến suyễn. Ví dụ như nghề sơn, quét dọn vệ sinh, sản xuất nhựa plastic, làm vườn,…

Thuốc lá là một trong những nguyên nhân chính làm hen dễ xuất hiện và trở nặng. Ngoài ra, những nghiên cứu gần đây cũng đưa sulphite (chất phụ gia trong thức ăn) vào danh sách các chất gây dị ứng.

Ngoài ra, một số yếu tố phụ khác cũng góp phần gây khởi phát cơn hen như thời tiết lạnh, hải sản, vận động gắng sức, các loại thuốc (aspirin, giảm đau, kháng viêm,…).

Lâm sàng

Tiền căn:

Khai thác tiền sử gia đình hoặc những người cùng huyết thống sẽ giúp gợi ý tình trạng hen. Các bệnh lý giúp định hướng chẩn đoán là dị ứng chàm, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, nổi mề đay, viêm da dị ứng,…

Bệnh sử:

Các triệu chứng hô hấp tái đi tái lại, thay đổi theo thời gian và cường độ là một yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán. Các biểu hiện thường gặp trong cơn suyễn là:

  • Ho: Xuất hiện nhiều vào ban đêm và sáng sớm.
  • Khò khè: Người bệnh nghe được tiếng thở của mình, rõ hơn khi thở ra.
  • Khó thở: Cảm giác hụt hơi, xuất hiện khi gắng sức.
  • Nặng ngực: Lồng ngực như bị bó chặt hay đè ép, nặng nề.

Một cơn hen điển hình sẽ xảy ra lúc nửa đêm khi đang ngủ hoặc sau khi tiếp xúc dị nguyên. Ban đầu, người bệnh cảm thấy ngứa họng, ho khan. Sau đó sẽ bị khò khè, khó thở khi thở ra và phải ngồi dậy để thở.

Vài phút sau, bệnh nhân sẽ khạc được ít đàm nhầy trong và bớt khó thở hơn, có thể ngủ lại hoặc tiếp tục làm việc. Tuy nhiên, nếu cơn suyễn nặng hơn, người bệnh cần phải sử dụng thuốc giãn phế quản hoặc nhập viện ngay.

Biểu hiện:

Nếu bệnh nhân đang trong cơn suyễn, khám phổi sẽ nghe được ran rít và ran ngáy. Tuy nhiên, đây không phải là đặc trưng nên chỉ góp phần gợi ý chẩn đoán.

Trong cơn suyễn nặng, có thể ghi nhận được tăng nhịp thở, nhịp tim, co kéo các cơ hô hấp phụ. Bệnh nhân thường ở tư thế ngồi chồm ra phía trước để dễ thở.

Ở những trường hợp nghiêm trọng, đôi khi sẽ không còn nghe được ran ngáy, ran rít. Đây gọi là tình trạng “phổi im lặng”, có thể đe dọa tính mạng.

Cận lâm sàng

Công thức máu:

Bạch cầu ái toan tăng trên 300/uL cho thấy tình trạng viêm đặc trưng của hen. Tuy nhiên, cần phân biệt với tình trạng nhiễm ký sinh trùng và một số bệnh lý dị ứng khác. Vì vậy, công thức máu không xác định nhưng sẽ giúp gợi ý và ủng hộ chẩn đoán.

Ở trường hợp hen kèm dị ứng nặng, hoặc kèm viêm phổi do Aspergillus (ABPA), bạch cầu ái toan có thể tăng trên 15% (1500/uL). Ngoài ra, hematocrit cũng sẽ tăng nếu là hen tắc nghẽn cố định có biến chứng suy hô hấp mạn và đa hồng cầu.

X quang ngực:

Đa số bệnh nhân bị suyễn sẽ có X quang ngực bình thường. Tuy nhiên, nó giúp phân biệt và loại trừ một số bệnh lý phổi khác có biểu hiện tương tự.

Hô hấp ký:

Đây là xét nghiệm quan trọng giúp chẩn đoán hen. Việc đo hô hấp ký ở ngoài cơn hoặc sau khi được điều trị có thể cho kết quả bình thường. Ngược lại, nếu đo trong cơn sẽ thấy được hội chứng tắc nghẽn:

  • FEV1 < 80%
  • Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 0,7
  • Đường cong lưu lượng – thể tích có hình ảnh cong lõm ở thì thở ra.

Ở test giãn phế quản, người bệnh sẽ được đo hô hấp ký lần đầu. Tiếp đến hít 400 ug thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (salbutamol) và tiếp tục đo lại sau đó 20 phút.

Test kích thích phế quản thường được dùng để chẩn đoán những trường hợp hen nhưng có hô hấp ký bình thường. Người bệnh sẽ được hít methacholine hoặc mannitol và đo lại hô hấp ký nhiều lần. Kết quả là dương tính nếu FEV1 giảm 20% so với trước khi hít.

Lưu lượng đỉnh ký:

Việc đo lưu lượng đỉnh (PEF) được thực hiện bằng cách thổi nhanh và mạnhết sức vào ống thiết bị để đo lượng khí thở ra theo đơn vị thời gian.

Nghiệm pháp này thường được dùng để theo dõi hơn là chẩn đoán. PEF sẽ được thực hiện ba lần, kết quả sẽ lấy lần đo được chỉ số cao nhất.

PEF cũng không đặc hiệu cho hen. Tuy nhiên, nếu PEF giảm nhiều khi có triệu chứng hen suyễn và trở về bình thường sau khi dùng thuốc giãn phế quản là một bằng chứng quan trọng ủng hộ chẩn đoán.

Đo nồng độ Oxit Nitric:

Nồng độ NO trong hơi thở ra (FENO) phản ánh tình trạng viêm đường thở có tăng bạch cầu ái toan đặc trưng trong suyễn. Tuy nhiên, FENO cũng thường được dùng trong theo dõi đáp ứng với điều trị corticoid đường hít (ICS) hơn là để chẩn đoán.

Nồng độ FENO lớn hơn 50 ppb cho thấy việc kém đáp ứng với điều trị ICS. Nếu FENO dưới 25 ppb nghĩa là đáp ứng tốt với ICS và có thể cân nhắc giảm liều hay ngưng thuốc.

Test dị ứng:

Các test dị ứng dương tính không có nghĩa là hen do dị ứng gây ra. Thay vào đó, chỉ có thể giúp tìm các nguyên nhân dị ứng để có biện pháp phòng tránh.

Test thường được thực hiện bằng phương pháp lẩy da hoặc tiêm trong da các dị ứng nguyên. Đây là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện và độ nhạy khá cao.

Đo nồng độ IgE toàn phần được chỉ định ở trường hợp trung bình hoặc nặng, có chỉ định dùng thuốc kháng IgE. Ngoài ra, xét nghiệm này cũng nên làm ở bệnh nhân hen có kèm viêm phế quản phổi do Aspergillus.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định:

Việc chẩn đoán đôi khi sẽ rất dễ nếu bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng và hô hấp ký điển hình. Tuy nhiên, trong đa số trường hợp, người bệnh thường đến khám ở ngoài cơn hen. Vì vậy, để chẩn đoán cần dựa trên hai tiêu chuẩn quan trọng:

  • Tiền căn có các triệu chứng hô hấp đặc trưng (khò khè, khó thở, nặng ngực và ho) thay đổi theo thời gian, cường độ.
  • Có bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra thay đổi khi thực hiện test giãn phế quản hoặc các nghiệm pháp khác.

Thay đổi theo thời gian và cường độ:

Nghĩa là trong ngày, triệu chứng thường xuất hiện nhất vào ban đêm hoặc lúc gần sáng. Khi tiếp xúc với các yếu tố như dị nguyên, gắng sức, các biểu hiện cũng nặng hơn.

Ngoài ra, tình trạng của bệnh nhân cũng khác nhau giữa các ngày trong tuần, các tuần trong tháng. Thậm chí các tháng trong năm hoặc trong những giai đoạn khác nhau của cuộc đời (hen giai đoạn nhũ nhi, thai kỳ).

Thay đổi theo cường độ nghĩa là các triệu chứng chỉ xuất hiện nổi bật trong cơn. Ở ngoài cơn, bệnh nhân hầu như hoàn toàn bình thường.

Giới hạn luồng khí thở ra thay đổi:

Khi đo hô hấp ký, nếu có một trong các tiêu chuẩn sau, ta có thể kết luận bệnh nhân bị giới hạn luồng khí thở ra thay đổi:

  • Test giãn phế quản dương tính: tăng FEV1 trên 12% và trên 200 ml sau khi dùng thuốc giãn phế quản. Ở trẻ em, FEV1 cần tăng trên 12% mức dự đoán.
  • Dao động mức PEF trung bình hàng ngày trên 10% ở người lớn và 13% đối với trẻ em.
  • Sau 4 tuần điều trị kháng viêm ICS, FEV1  tăng 12% và 200 ml (hoặc PEF tăng 20%).
  • FEV1 giảm 10% và trên 200 ml sau nghiệm pháp vận động. Ở trẻ em, FEV1 cần giảm trên 12% hoặc PEF giảm trên 15%.
  • Khi dùng nghiệm pháp kích thích cây phế quản với Methacholine hoặc Histamin, FEV1  giảm 20%. Hoặc giảm 15% với mannitol, nước muối ưu trương. 
  • Giữa những lần khám khác nhau ngoài lúc nhiễm trùng hô hấp, FEV1 thay đổi trên 12% và trên 200 ml. Ở trẻ em em: FEV1 thay đổi trên 12% hoặc PEF thay đổi hơn 15%.

Trên thực tế, việc đo hô hấp ký chỉ được thực hiện ở ngoài cơn hen. Vì vậy, đôi khi kết quả sẽ bình thường nên cần đo lại nhiều lần giữa các lần khám để xác định.

Chẩn đoán phân biệt:

Cần phân biệt hen suyễn với các bệnh lý có khò khè như hẹp đường dẫn khí. Các vị trí có thể hẹp là mũi, hầu, hạ hầu, khí quản, thanh quản và các phế quản.

Ngoài ra, khò khè cũng có thể là biểu hiện của dị vật đường thở, rối loạn chức năng dây thanh, lao nội khí quản,…

Những trường hợp ho khan kéo dài, X quang ngực  bình thường, đo hô hấp ký bình thường thì cần phân biệt với hội chứng chảy mũi sau. Chúng thường xuất hiện trong các bệnh lý đường hô hấp trên như viêm xoang, viêm mũi xoang.

Nếu ho đàm kéo dài cần phân biệt với viêm phế quản mạn, COPD, giãn phế quản.

Đánh giá hen suyễn

1. Đánh giá kiểm soát:

Mức kiểm soát nói lên được sự đáp ứng với điều trị của người bệnh. Chúng bao gồm hai lĩnh vực:

  • Phân độ kiểm soát các triệu chứng hiện tại.
  • Đánh giá nguy cơ xuất hiện trong tương lai.

Theo GINA, việc phân loại mức độ kiểm soát được thực hiện thông qua bảng câu hỏi đánh giá hen. Bảng này gồm 4 câu hỏi về các triệu chứng trong 4 tuần vừa qua của người bệnh.

Các triệu chứng hen suyễn
Các triệu chứng xuất hiện ban ngày trên 2 lần/tuần?
Có phải thức giấc về đêm?
Có phải dùng thuốc cắt cơn trên 2 lần/tuần?
Có bị giảm sức vận động?

Sau khi trả lời bộ câu hỏi, bệnh nhân sẽ được phân vào một trong 3 mức độ dưới đây:

  • Kiểm soát tốt: Không có bất kỳ triệu chứng nào kể trên.
  • Kiểm soát một phần: Có từ 1-2 yếu tố kể trên.
  • Không kiểm soát: Có từ 3 biểu hiện trở lên.

Các vấn đề cần đánh giá về nguy cơ tương lai bao gồm nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp, đợt cấp nặng, nguy cơ tắc nghẽn cố định và tiên lượng tử vong.

Xem xét cả hai khía cạnh này giúp bác sĩ đánh giá được tình trạng hiện tại cũng như giúp thay đổi phác đồ điều trị sao cho phù hợp.

2. Phân độ nặng:

Việc phân độ này chỉ thực hiện sau khi đã điều trị với thuốc đều đặn ít nhất trong vài tháng. Lúc này, bác sĩ sẽ là người đánh giá và xếp bệnh nhân vào một trong 3 mức độ sau đây:

  • Nhẹ: Đáp ứng với điều trị bậc 1 hoặc bậc 2.
  • Trung bình: Kiểm soát tốt nhờ điều trị bậc 3.
  • Nặng: Phải cần tới điều trị bậc 4 hoặc 5. Thậm chí không cải thiện với mức điều trị này.

Lưu ý, chỉ chẩn đoán là nặng khi đã loại trừ các yếu tố như kém tuân thủ điều trị, dùng dụng cụ hít sai cách, phơi nhiễm thường xuyên với dị nguyên.

Khi nào cần nhập viện?

Người bệnh cần nhập viện để điều trị khi có một trong các dấu hiệu sau đây:

  • Nữ giới lớn tuổi.
  • Có dấu hiệu nặng: Phải dùng phương tiện cấp cứu, nhịp thở trên 22 lần/phút, SpO2 dưới 95%, PEF dưới 50%.
  • Đã từng có cơn suyễn nặng (phải đặt nội khí quản).
  • Có sử dụng thuốc corticoid (OCS) trước đó.
  • Dùng trên 8 nhát SABA trong 24 giờ trước đó.
  • FEV1 hoặc PEF dưới 25%.
  • Sau điều trị nhưng FEV1 hoặc PEF vẫn dưới 40%.

Thuốc điều trị

Giãn phế quản:

1. Đồng vận beta-2 giao cảm:

Nhóm thuốc này có tác dụng làm giãn cơ trơn phế quản, ức chế tế bào viêm (đặc biệt là tế bào mast), ngăn xuất tiết, tăng lọc chất nhầy.

Tác dụng phụ: Có thể gây hạ Kali máu, tăng nhịp tim.

Chúng được chia làm hai loại tùy theo thời gian tác dụng:

  • Tác dụng ngắn (SABA): salbutamol, fenoterol, albuterol, terbutaline.
  • Tác dụng kéo dài (LABA): Formoterol, salmeterol.

2. Xanthine:

Cơ chế tác dụng của Xanthine là ức chế phosphodiesterase, từ đó làm giãn cơ trơn phế quản.

Tác dụng phụ: Gây rối loạn nhịp tim, nôn ói, đau đầu hoặc đôi khi động kinh.

Hiện nay thuốc ít được sử dụng do hiệu quả kém, nhiều tác dụng phụ hơn so với SABA.Nếu phải sử dụng lâu dài, cần duy trì nồng độ trong máu ở mức 10-20 mg/L.

Hai thuốc điển hình của nhóm này là Theophylline (dạng uống) và Aminophylline (dạng tiêm).

3. Anticholinergic:

Anticholinergic giúp giãn phế quản nhờ cơ chế kháng thụ thể muscarinic.

Tác dụng phụ: Khô miệng, thận trọng với bệnh nhân tăng nhãn áp, u xơ tiền liệt tuyến.

Hai loại thuốc điển hình thường dùng của nhóm này thường được sử dụng là:

  • Ipratropium (SAMA): Tác dụng ngắn (4-6 giờ), dùng trong trường hợp nặng.
  • Tiotropium (LAMA): Tác dụng kéo dài (24 giờ), dùng trong điều trị kiểm soát bậc 5 và hen tắc nghẽn cố định.

Corticosteroid:

Corticoid có tác dụng kháng viêm, từ đó giảm tiết nhầy, cải thiện chức năng hô hấp sau 2-4 tuần.

Tác dụng phụ: Rối loạn đường huyết, viêm loét dạ dày, rối loạn lipid máu, loãng xương, nấm miệng.

Một số loại thuốc phổ biến trong nhóm này là:

  • Thuốc hít: Budesonide, Fluticasone.
  • Uống hoặc tiêm: Prednisone, Methylprednisolone, Hydrocortisone.

Đối với Methylprednisolone và prednisone, liều dùng là 40 mg/ngày trong 3-5 ngày. Sử dụng khi:

  • Có dấu hiệu suy hô hấp.
  • PEF hoặc FEV1 dưới 60%.
  • Kém đáp ứng với thuốc giãn phế quản và corticoid đường hít sau 2-3 ngày điều trị.
  • Tiền căn từng có cơn suyễn nặng.

Kháng Leukotriene:

Thuốc có tác dụng ức chế thụ thể Leukotriene, giảm tế bào viêm. Tuy nhiên, chúng không có vai trò điều trị trong cơn hen cấp.

Vì vậy, hiện nay thuốc chỉ được dùng để kiểm soát hen ở bệnh nhân có viêm mũi dị ứng.

Các thuốc đang được sử dụng hiện nay là Montelukast và Zafirlukast. Liều dùng Montelukast là 10 mg/ngày.

Magnesium sulfate:

Không được chỉ định thường quy cho mọi trường hợp. Chỉ nên dùng cho bệnh nhân suy hô hấp hoặc kém đáp ứng với điều trị như trong cơn suyễn nặng, ác tính.

Sử dụng với liều duy nhất là 2 gam truyền tĩnh mạch trong 20 phút.

Cơn hen cấp

Định nghĩa, phân độ:

Cơn hen là tình trạng các triệu chứng trở nên nặng hơn và không đáp ứng với điều trị hằng ngày. Lúc này, cần phải thay đổi điều trị hoặc nhập viện. Người ta chia cơn hen cấp ra làm ba mức độ như sau:

  • Nhẹ – trung bình: Bệnh nhân nói được thành câu, không kích động. Nhịp thở tăng, không co kéo cơ hô hấp phụ. Nhịp tim 100-120 lần/phút, SpO2 khí trời từ 92-95%, PEF trên 50%.
  • Nặng: Chỉ nói được từng từ, phải ngồi cúi người ra trước. Kích động, nhịp thở trên 30 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ. Nhịp tim trên 120 lần/phút, SpO2 khí trời dưới 92%, PEF ≤ 50%.
  • Đe dọa tính mạng: Lơ mơ, lú lẫn, lồng ngực im lặng.

Điều trị:

Cơn nhẹ, trung bình:

Phun khí dung SABA hoặc hít qua buồng đệm lặp lại mỗi 20 phút trong 4-6 liều đầu. Sau đó, cách mỗi 4 giờ tùy diễn tiến của bệnh.

Nếu không có chống chỉ định, có thể kết hợp thêm với corticoid (prednisone) và SABA (salbutamol) đường uống. 

Cơn nặng, ác tính:

Cần nhập hồi sức cấp cứu, thông khí cơ học nếu bệnh nhân bị suy hô hấp nặng. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn liên tục đến khi hết suy hô hấp.

Thở máy không xâm lấn không có ích trong cơn hen suyễn nặng. Vì vậy, nếu có rối loạn tri giác, cần phải đặt nội khí quản.

Sử dụng SABA cả hai đường khí dung (Salbutamol, Albuterol, Fenoterol) và đường tiêm (terbutalin 0,5 mg).

Tiêm hoặc phun qua nội khí quản Epinephrine 1 mg nếu có cơn hen ác tính, choáng phản vệ hoặc ngưng tim ngưng thở.

Dùng methylprednisolon 40m đường tĩnh mạch trong 5-7 ngày.

 Kết hợp thêm magnesium sulfate (ống 10% 10 mL) nếu kém đáp ứng điều trị hoặc trong cơn đe dọa tính mạng.

Kháng sinh ngừa nhiễm trùng là chỉ định bắt buộc trong các trường hợp nặng trở lên.

Điều trị chung:

Đảm bảo duy trì SpO2 từ 93-95%. Với người có thai hoặc mắc bệnh tim mạch, SpO2 cần ở mức trên 95%.

Điều trị kháng sinh nếu:

  • Có dấu hiệu nhiễm trùng hô hấp như sốt, đàm mủ đục, màu xanh, vàng.
  • X quang ngực có tổn thương phế nang hoặc mô kẽ.

Lời kết

Hen là tình trạng co thắt phế quản do các tác nhân như nhiễm trùng, dị nguyên trong không khí,  thời tiết gây ra. Các biểu hiện bao gồm ho, khò khè, khó thở và nặng ngực với mức độ thay đổi theo thời gian.

Đa số các trường hợp, suyễn đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản và ICS. Cách phòng ngừa tốt nhất là tránh tiếp xúc với các yếu tố gây hen và tuân thủ tốt điều trị.

Chia sẻ bài viết: